學(xué)生姓名

學(xué)   號

年 級

所學(xué)專業(yè)

課程名稱

是否繳費(fèi)

聯(lián)系電話

參與何年級、何班聽課、考試

補(bǔ)修

原由

                                                                        學(xué)生簽名 

                       年  月  日

重修原由

                  學(xué)生簽名：                    

       年  月  日