第一章  總則

   第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療 保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?制度，切實減輕參保職工門診醫(yī) 療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<四川省建立 健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法>的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)精神，結(jié)合我州實際，制定本實施細(xì)則。

   第二條 堅持盡力而為、量力而行、保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)的原則，確保平穩(wěn)過渡、保持政策連續(xù)性；建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，同步改革個人賬戶計入辦法，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢崿F(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

   第三條 本實施細(xì)則適用于參加我州職工醫(yī)保的所有參保人員。

　　第二章  個人賬戶管理

   第四條 在職人員個人繳費(fèi)部分全部計入個人賬戶，單位繳 納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶按我州2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額計入，首次劃入基數(shù)暫按2021年水平執(zhí)行，待2022年基數(shù)水平確定后再補(bǔ)劃差額。單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個人賬戶。

   第五條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)零售藥 店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第三章  門診共濟(jì)保障

   第六條 單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金后增 加的基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障。門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“高血壓、糖尿病”(以下簡稱“兩病”) 門診用藥保障、門診特殊疾病保障等，各類門診共濟(jì)保障方式支付限額統(tǒng)一計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。對政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費(fèi)用，可納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等支付范圍。

   第七條 普通門診統(tǒng)籌保障支付對象：在待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保參保人員。支付范圍：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用(以下簡稱醫(yī)藥費(fèi))。 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，對符合支付范圍的費(fèi)用累計計算。在職人員為200元，退休人員為150元。支付比例：在一個自然年度內(nèi)，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)的符合支付范圍的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付。三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零 售藥店在職人員支付比例為50%、退休人員為60%;二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員支付比例為60%、退休人員為70%。支付限額：一個自然年度內(nèi)，在職人員最高支付限額為2000元、退休人員為2500元。

   第八條 患有高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)并采取藥物治療的職工醫(yī)保參保人納入門診用藥保障機(jī)制保障，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

   第九條 門診特殊疾病保障按我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管 理辦法執(zhí)行，州醫(yī)療保障局和州財政局可根據(jù)基金承受能力逐步擴(kuò)大門診特殊疾病病種?！皟刹　被颊叻祥T診特殊疾病認(rèn)定標(biāo) 準(zhǔn)的，按規(guī)定納入門診特殊疾病管理，執(zhí)行門診特殊疾病政策， 但不得重復(fù)享受待遇。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇管理。

   第十條 統(tǒng)籌做好職工門診統(tǒng)籌、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、住院費(fèi)用支付政策的銜接。參保職工門診費(fèi)用按“兩病”門診用藥保障或門診特殊疾病保障、門診統(tǒng)籌順序 享受相應(yīng)待遇。已由“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障 支付后，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不再納入門診統(tǒng)籌支付。

　　第四章  管理與監(jiān)督

   第十一條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障工作的組織實施，加 強(qiáng)基金預(yù)算管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保 基金支出戶管理、門診醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算，對門診共濟(jì)保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督管理。財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金財政專戶管理，對門診共濟(jì)保障工作予以必要的經(jīng)費(fèi)保障。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服 務(wù)能力和水平，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和長期處方管理。

   第十二條 建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。

   第十三條 拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)、布局合理、管理規(guī)范、信譽(yù)良好，滿足對所有零售藥品實現(xiàn)電子 追溯、定點(diǎn)零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī) 藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系 統(tǒng)實現(xiàn)對接等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入保障 范圍。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn) 零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等政策。

   第十四條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管 理。各級醫(yī)療保障事務(wù)中心按協(xié)議管理關(guān)系與職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品(診 療項目)、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、定點(diǎn)零售藥店藥 品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn) 品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供門診診療和用藥保障服務(wù)。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，結(jié)合完善門診特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診行為。

   第十五條 建立醫(yī)保基金的安全防控機(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實涼山州人民政府辦公室《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》(涼府辦規(guī)〔2022〕1 號),加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。納入門診統(tǒng)籌保障的定點(diǎn)零售藥店要定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、進(jìn)銷存臺賬和財務(wù)核算賬目，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。壓實醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任、縣(市)人民政府屬地管理責(zé)任，落實衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

   第十六條 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，逐步探索普通門診統(tǒng)籌支付方式改革，結(jié)合緊密型縣域醫(yī)共體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展，將門診統(tǒng)籌定點(diǎn)保障機(jī)構(gòu)全部納入改革范圍，實行醫(yī)?；鹂傤~控制預(yù)算管理下的按病種、按人頭等付費(fèi)方式。

　　第五章  附 則

   第十七條 州醫(yī)療保障局、州財政局根據(jù)國家及省部署、我 州職工醫(yī)?；鹬文芰Φ惹闆r，對門診共濟(jì)保障和個人賬戶相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。

   第十八條 各級各部門要充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共 濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

   第十九條 本實施細(xì)則自2023年1月1日起實施，有效期5年。原有規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。