申請(qǐng)人姓名

學(xué)號(hào)

年級(jí)專(zhuān)業(yè)

所在二級(jí)學(xué)院

聯(lián)系電話(huà)

參與人數(shù)

項(xiàng)目名稱(chēng)

所在實(shí)驗(yàn)室

實(shí)驗(yàn)類(lèi)型

□綜合設(shè)計(jì)     □科學(xué)研究  □自擬課題   □畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）

□創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練 □學(xué)科競(jìng)賽  □計(jì)算機(jī)應(yīng)用 □其它

指導(dǎo)教師

職稱(chēng)

聯(lián)系電話(huà)

實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí)數(shù)

申請(qǐng)使用時(shí)間

需要使用的儀器設(shè)備名稱(chēng)

需要使用的 藥品、耗材

申請(qǐng)人承諾

本人保證遵守學(xué)校和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度，確保自身和實(shí)驗(yàn)室安全，仔細(xì)閱讀弄清儀器設(shè)備操作說(shuō)明書(shū)，聽(tīng)從實(shí)驗(yàn)室管理人員安排進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室。不外帶實(shí)驗(yàn)室所屬物品，不帶組外人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。未經(jīng)允許不使用未預(yù)約的儀器設(shè)備，并嚴(yán)格按照工作人員指導(dǎo)和儀器設(shè)備使用說(shuō)明操作。愿意承擔(dān)由于本人過(guò)失造成的儀器設(shè)備損壞的維修及賠償費(fèi)用和后果。
                            

申請(qǐng)人（簽名）：                     年    月   日

承接實(shí)驗(yàn)室意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人（簽名）：                      年    月   日

所屬二級(jí)學(xué)院意見(jiàn)：

   負(fù)責(zé)人（簽名）：                      年    月   日